Usos terapéuticos del cannabis: cannabis y glaucoma

En la entrega de este mes sobre usos terapéuticos del cannabis analizaremos el papel del cannabis y los cannabinoides en el tratamiento del glaucoma, una de las principales causas de ceguera en muchos países del mundo y que afecta al 1,5-2% de los mayores de 40 años.

Dr. Fernando Caudevilla

Casi todas las páginas web y fuentes de información sobre cannabis terapéutico incluyen el glaucoma como una de las indicaciones de la planta o sus derivados. La idea de que el cannabis es un tratamiento adecuado para esta enfermedad está muy extendida. Pero, como analizaremos en este artículo, la realidad es mucho más compleja y, en este caso concreto, hay que matizar muchos aspectos.

Previamente comenzaremos por explicar en qué consiste el glaucoma. El ojo humano se divide en varias cavidades, dentro de los cuales se encuentran distintos líquidos. Explicado de una forma simple, el ojo vendría a ser una cámara cerrada (podemos considerarlo como un balón). Si sube la presión en el ojo por un exceso en la producción de líquido o bien porque este no circula correctamente, la subida de tensión puede transmitirse a la parte posterior, donde se encuentran las células nerviosas responsables del sentido de la vista. Estas células pueden verse afectadas cuando se incrementa la presión, lo que en casos graves puede llevar a la ceguera. Existen varios tipos de glaucoma, pero en el más común (glaucoma de ángulo abierto) el incremento de presión en el ojo es progresivo, sin que aparezca dolor u otros síntomas acompañantes y la enfermedad se manifiesta lentamente en forma de disminución del sentido de la vista. Los síntomas se van desarrollando a lo largo de años, esta disminución es muy lenta y progresiva y, en casos graves, puede llegar a la ceguera total si no es diagnosticado y tratado a tiempo.

Como decíamos, muchas fuentes de información sobre cannabis consideran que la planta es útil en el tratamiento del glaucoma. Veamos lo que dice al respecto una página fiable como la International Association for Cannabinoids Medicine (http://cannabis-med.org)

“En 1971, durante una investigación metodológica de los efectos sobre la salud en usuarios de cannabis, se observó que el cannabis reduce la presión intraocular. En los siguientes 12 años se llevaron a cabo un gran número de estudios con cannabis y distintos cannabinoides naturales y sintéticos sobre los efectos en el organismo humano así como en pacientes de glaucoma, observándose que el cannabis desciende la presión intraocular en un rango de 25-30%, llegando ocasionalmente hasta un 50%. Algunos cannabinoides no psicoactivos, y en menor medida, algunos constituyentes no cannabinoides de la planta de cáñamo también decrecen la presión intraocular.”

   Efectivamente, el cannabis disminuye la presión intraocular y esto es algo conocido desde la década de los 70. Pero este hecho, de entrada, no es suficiente para poder considerarlo un tratamiento adecuado. Para ello, el efecto debe de ser de una suficiente magnitud, similar en todos los pacientes y mantenido en el tiempo. Una de las características del cannabis es el fenómeno de tolerancia, lo que puede limitar su uso como medicación en ciertas patologías. Los primeros experimentos en humanos se realizaron a principios de los 80. En uno de ellos (1) se administró marihuana fumada a 18 sujetos que padecían glaucoma para ver sus efectos. El efecto sobre la tensión ocular parecía estar más en relación con el efecto sobre la presión arterial, no se manifestaba de la misma forma en todos los pacientes y, sobre todo, tenía una duración muy corta. La mayoría de los estudios llevados a cabo durante los años 80 llegan a conclusiones muy parecidas y, de hecho, casi no existen investigaciones durante los últimos 15 o 20 años. Esto contrasta con otros campos de investigación (como las náuseas en quimioterapia, la esclerosis múltiple, el dolor neuropático...) en los que el papel de los cannabinoides está mucho más claro y avalado por la evidencia científica.

                Existe otro inconveniente fundamental que limita el uso del cannabis en el tratamiento del glaucoma. Como hemos visto, es una enfermedad específica de los ojos. En medicina, uno de los principios básicos de la terapéutica es buscar fármacos que sean lo más específicos posibles, ya que reducen la incidencia de efectos adversos y no deseados. Durante décadas los diuréticos (fármacos que incrementan la producción de orina) fueron muy utilizados para el tratamiento del glaucoma. La aparición de colirios con betabloqueantes y prostaglandinas desplazó a los diuréticos en la mayoría de los casos, ya que son mucho más selectivos y específicos que estos. Es lógico pensar que es mucho mejor tratar una enfermedad con un colirio que con un fármaco que obliga a levantarse a orinar varias veces por la noche. De la misma forma, no debemos olvidar que el cannabis es un psicoactivo potente. Para los usuarios recreativos, los efectos psicoactivos del cannabis son percibidos como deseados y agradables, pero en un contexto terapéutico, los efectos psicoactivos de una sustancia, sobre todo cuando existe gran variabilidad en estos como en el caso que nos ocupa, se perciben más como un inconveniente que como una ventaja. En definitiva, no parece muy sensato recomendar de forma general un psicoactivo para tratar el glaucoma, cuando existen tratamientos mucho más selectivos (los colirios) y cuando además su eficacia en el tiempo no está científicamente demostrada.

                Muchas sociedades médicas sobre cáncer, dolor neuropático, esclerosis múltiple o VIH-SIDA consideran a los cannabinoides como una opción de tratamiento, al menos en algunos pacientes. En anteriores entregas de esta serie hemos presentado informes y opiniones de expertos al valorar cada una de estas patologías. Veamos ahora qué opinan sobre el uso del cannabis en relación con el glaucoma:

“Los partidarios de la marihuana medicinal citan evidencias de que los productos derivados del cannabis pueden disminuir la presión intraocular en personas con glaucoma. Sin embargo, estos productos son menos efectivos que las medicinas prescritas por un oftalmólogo. La elevada dosis de marihuana necesaria para producir un efecto clínico relevante en la presión ocular requeriría una inhalación constante, cada tres horas. El número de efectos adversos significativos que producirían estas dosis hacen que la marihuana sea una pobre opción en el tratamiento del glaucoma, una enfermedad crónica que precisa de tratamientos de eficacia comprobada. Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado que la marihuana, o alguno de sus casi 400 componentes pueda disminuir la presión intraocular de forma eficaz y segura mejor que los fármacos presentes en el mercado.” Glaucoma Research Foundation (2).

“Basándose en las revisiones del National Eye Institute, el Institute of Medicine y la evidencia científica disponible, la Academia Americana de Oftalmología no encuentra evidencia científica que demuestre un beneficio y/o disminución del riesgo al usar marihuana en el tratamiento del glaucoma en comparación con la gran variedad de productos farmacéuticos disponibles (…) no se han publicado datos sobre los efectos a largo plazo y efectos oculares del uso de marihuana en pacientes con glaucoma.” American Academy of Ophtalmology (3).

“La presión intraocular elevada es un factor de riesgo conocido para el glaucoma y, de hecho, puede ser reducido por los cannabinoides y la marihuana. Sin embargo, el efecto es demasiado corto, requiere dosis muy elevadas y tendría demasiados efectos secundarios como para recomendar el uso de por vida en el tratamiento del glaucoma. Los daños potenciales de fumar marihuana de forma crónica sobrepasan sus modestos beneficios en el tratamiento del glaucoma.” Institute of Medicine (4).

En el único estudio que hemos localizado que evaluaba la eficacia del cannabis fumado en pacientes con glaucoma, los nueve pacientes a quienes se administró la sustancia abandonaron el tratamiento por efectos adversos o por preferir los fármacos convencionales (5). En conclusión, no existen datos suficientes a nivel científico como para considerar el cannabis fumado una opción terapéutica, existiendo alternativas más eficaces y con menos efectos secundarios.

Sin embargo, existe una situación concreta a la que se debe prestar atención. Hemos visto que la elevación de la presión intraocular es relativamente frecuente en personas por encima de 40 años. Y una parte significativa de esa población son además fumadores, más o menos habituales, de cannabis. Existe una gran cantidad de fármacos que están contraindicados en esta enfermedad y muchos de ellos son psicoactivos (antidepresivos, antiparkinsonianos, ansiolíticos…). Los fármacos simpaticomiméticos están contraindicados y, por extensión, drogas recreativas como la MDMA, la cocaína o las anfetaminas. Sin embargo, existen suficientes datos de ciencia para considerar que el cannabis no es uno de ellos. Es importante apreciar la diferencia entre el hecho de que el cannabis no sea un fármaco de elección para el glaucoma, y el hecho de que, personas que padecen glaucoma o presión intraocular elevada pueden utilizar cannabis de forma recreativa con seguridad.

Por otra parte, el mayor conocimiento sobre el sistema de los cannabinoides desarrollado durante las dos últimas décadas está matizando algunas de las conclusiones de los estudios antiguos (5). Actualmente sabemos que los receptores CB1 se expresan en estructuras del ojo que tienen que ver con la formación del glaucoma (trabéculo, cuerpo ciliar y córnea, y en menor medida en el esfínter pupilar y canal de Schlemm) y que los receptores CB2 son abundantes en la retina y que su activación produce una reducción de la respuesta inflamatoria y de radicales libres. Así, es posible que la administración en forma de colirio de cannabinoides sintéticos que actúen de forma selectiva sobre estos receptores pueda dar lugar a tratamientos eficaces. A principios de los 80 se llevaron a cabo estudios con THC en colirio, ya que en animales de experimentación se habían conseguido resultados positivos, que no pudieron ser replicados en humanos (6). Más recientemente, experimentos con cannabinoides sintéticos como el WIN 55212-2 administrados en forma de colirio han demostrado resultados positivos a corto plazo en el tratamiento de glaucomas resistentes a otros fármacos (7). Otros investigadores están trabajando con el HU-211, otro cannabinoide sintético agonista de los receptores CB-1. La anandamida, el endocannabinoide que se presenta de forma natural en todos los vertebrados, parece otro candidato para ser utilizado como fármaco en colirio aunque se trata de un compuesto muy poco soluble y es necesario utilizar solventes como las ciclodextrinas para incrementar su capacidad de difusión dentro del ojo.

En resumen, el uso de cannabis por vía oral o fumada para tratar un glaucoma no tiene fundamento desde un punto de vista científico y sería equivalente a matar moscas a cañonazos. Las informaciones sobre su eficacia tienen más que ver con el entusiasmo de parte del mundo cannábico que con datos de investigación científica. Este hecho no quita para poder considerar que el uso de cannabis en personas con glaucoma es probablemente seguro y que existen vías de investigación prometedoras con el uso de cannabinoides sintéticos.

  1. Merritt,JC Crawford,WJ Alexander,PC Anduze,AL Gelbart,SS (1980): Effect of marijuana on intraocular and blood pressure in glaucoma. Ophthalmology 87, 222©228.
  2. “Medical Marijuana”. Glaucoma Research Foundation: http://goo.gl/qwK8Hb
  3. “Marijuana in the treatment of glaucoma”. American Academy of Ophtalmology: http://goo.gl/7Z6Vct
  4. "Marijuana and Medicine: Assessing the Science Base Institute of Medicine: http://goo.gl/TpLg7h
  5. Flach AJ. Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) in the treatment of end-stage open-angle glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 2002;100:215-22.
  6. Merritt JC, Perry DD, Russell DN, Jones BF. Topical delta 9-tetrahydrocannabinol and aqueous dynamics in glaucoma. J Clin Pharmacol. 1981 Aug-Sep;21(8-9 Suppl):467S-471S.
  7. Porcella A, Maxia C, Gessa GL, Pani L. The synthetic cannabinoid WIN55212-2 decreases the intraocular pressure in human glaucoma resistant to conventional therapies. Eur J Neurosci. 2001 Jan;13(2):409-12.

 

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