Ketamina: aplicaciones médicas

Me pregunto qué respondería un veterinario si se le pregustara qué es la ketamina. Me pregunto, sobre todo, si sabría que, aparte de ser un fármaco utilizado profusamente en su práctica profesional cotidiana en el caso de que sea veterinario cirujano, también sabría que es un fármaco de amplio uso en medicina, sobre todo como anestésico en niños y ancianos para realizar operaciones, pues es un fármaco fisiológicamente muy seguro, ya que no deprime el sistema cardiorespiratorio. Pero también en el tratamiento del dolor crónico, por su perfil analgésico a dosis subanestésicas. De hecho, la ketamina es un fármaco muy versátil. Tanto, que hasta tiene propiedades recreativas. Ya lo decía Eduardo Hidalgo en su libro titulado “ketamina”[1]: los efectos que los médicos consideran que son secundarios del tratamiento con ketamina son precisamente los buscados por los usuarios recreativos.

Sea como fuere, la ketamina es un fármaco altamente interesante. Neurofarmacológicamente, actúa uniéndose a unos receptores cerebrales que se llaman NMDA (N-Metil-D-Aspartato). Los receptores NMDA normalmente se activan cuando nos encontramos en situaciones de alerta o cuando estamos realizando actividades intelectuales altamente demandante. En esos momentos, se está liberando un neurotransmisor llamado glutamato en nuestra corteza cerebral. El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio de la corteza cerebral, lo cual quiere decir que cuando nuestro cerebro necesita realizar tareas que requieren estar atentos para que se establezcan aprendizajes. Estos aprendizajes se consolidan en las sinapsis de los receptores NMDA, que son los espacios que hay entre neuronas por donde transitan los neurotransmisores para acoplarse a los receptores y así transmitir la información que contienen en codificada químicamente.

La cosa es que cuando el glutamato se libera en exceso puede resultar neurotóxico. Se desconocen las causas, pero cuando se produce un accidente cerebral ocurre una liberación masiva de glutamato en el cerebro. Este exceso de glutamato ataca a las neuronas, matándolas, en un proceso que se llama excitotoxicidad. Uno de los usos más interesantes precisamente que tiene la ketamina es administrarla en estos casos de traumatismos cerebrales para evitar la neurotoxicidad. Como la ketamina se acopla a los receptores NMDA, evita que lo haga el glutamato, previniendo entonces la excitotoxicidad por glutamato.

El efecto psicológico de la ketamina tiene que ver también, precisamente, con su ocupación de los receptores NMDA impidiendo la acción del glutamato. La ketamina, a dosis medias altas por debajo del umbral de la anestesia, induce un efecto psicológico de tipo disociativo. Apenas se sienten emociones pero a la vez, al sentirse anestesiado el cuerpo hay algo que se escapa y viaja sin estar conectado a él.

Hay quien ha equiparado las experiencias con ketamina con experiencias cercanas a la muerte (ECM). Se trata de situaciones en las que se ha producido una muerte clínica pero que, bien por razones desconocidas, bien porque han sido activamente resucitadas, han “vuelto” a la vida después de haberse transportado a otro espacio aparentemente muy tranquilo y acogedor, iluminado por luz blanca, en el que se les aparecieron seres queridos fallecidos que les daban la bienvenida y que, estando en un estado de felicidad plena, en un momento dado una voz les invita a “volver”, siendo entonces expulsados de dicho espacio y volviendo al cuerpo. Algunas personas manifiestan haber visto desde el techo del quirófano cómo los médicos manipulaban su cuerpo, o atravesar paisajes dejando atrás su cuerpo. Algunas personas, cuando vuelven de estas ECM, parece que vuelven “renovados”, habiéndose producido, fruto de esa experiencia, ciertos cambios positivos en su personalidad, como una mayor despreocupación de los valores materiales de la vida o un mayor interés y entrega en los demás.

De nuevo, se desconoce qué puede estar ocurriendo en el cerebro de una persona que está experimentando una ECM. Lo que se sabe es que seguramente se esté liberando glutamato, ya que el glutamato, como se ha explicado, es el responsable de la muerte neuronal por excitotoxicidad cuando se produce un evento cerebralmente traumático, como puede ser el derivado de haberse dado un fuerte golpe, de haberse producido un ahogamiento o de las alteraciones cerebrales producidas por un infarto de miocardio.

El psiquiatra Karl Jansen[2] ha especulado acerca de la posibilidad de que, en los casos en los que se ha producido una ECM, se libere una sustancia endógena que se acople a los receptores NDMA en lugar del glutamato, previniendo así la muerte neuronal y haciendo que la persona no muera pero a cambio de atravesar por una experiencia psicológicamente peculiar. Esta hipótesis la basa precisamente en la eventual similitud de los dos tipos de experiencias: las experiencias con ketamina y las ECM. Las experiencias con ketamina efectivamente producen una disociación en la que, como se ha dicho, la mente parece separarse del cuerpo y hay personas que manifiestan ver la habitación desde el techo en el que se está produciendo la sesión e incluso verse así mismo y a los demás desde arriba. Hay incluso quien comenta que a veces se ve solamente a los otros que también han tomado ketamina, pero no otra sustancia. Por nuestra parte, hace años pasamos a consumidores de ketamina una versión en castellano de un cuestionario desarrollado por Bruce Greyson, uno de los mayores expertos en ECMs, que evalúa precisamente la ocurrencia y magnitud de ECM. La idea era corroborar la hipótesis de si las experiencias con ketamina y las ECM efectivamente comparten similitudes. La Escala de ECM mide 3 componentes diferentes de las ECM: un componente cognitivo con ítems como “¿el tiempo trascurría más deprisa?” o “¿reviviste escenas del pasado?”; un componente afectivo con ítems como “¿tuviste un sentimiento de paz y placer?” o “¿sentiste una sensación de armonía o unidad con el universo?”; un componente paranormal con ítems como “eran tus sentidos más vívidos de lo habitual?” o “¿se te aparecieron escenas de tu futuro?”; y por último un componente trascendental, con ítems como “te pareció encontrarte con un ser o presencia mística” o “llegaste a una frontera o punto de no retorno”? Pero no todo el que atraviesa una ECM vuelve tan renovado como se comenta en los programas populares de parapsicología. Existe alrededor de un 15% de personas que atraviesan una ECM, que, lejos de parecerles una experiencia transformadora, les resulta algo aterrador pudiendo “volver”, de alguna manera, traumatizadas. Para comprobar si la ketamina también podría tener este efecto secundario como consecuencia de haber atravesado por una ECM autoinducida por ketamina, también administramos a los voluntarios un cuestionario para evaluar la ocurrencia e intensidad de eventuales síntomas postraumáticos secundarios a la experiencia con ketamina. Utilizamos un cuestionario llamado IES (Escala de Impactos Vitales), que evalúa diferentes dimensiones de experiencias postraumáticas ocurridas durante los 7 días siguientes a la la ocurrencia de la experiencia: pensamientos intrusivos (con ítems como “pensaba en ello aún cuando no quería” o “Imágenes de la experiencia asaltaban mi mente”); conductas evitativas (con ítems como “me mantenía lejos de cualquier cosa que me recordara la experiencia” o “intentaba no pensar en la experiencia”; e hiperactivación fisiológica (con ítems como “me sentía irritable y enojado” o “me sobresaltaba y asustaba fácilmente”).

Si bien aún no hemos publicado los resultados definitivos de este estudio, podemos adelantar que, efectivamente, y sobre todo para las dosis altas, los sujetos puntuaron en las escalas tanto de la Escala de ECM como en la IES. Cuanta más alta era la dosis además mayor era la probabilidad de ocurrencia de ambos fenómenos. Si bien aún no disponemos de los resultados definitivos de este estudio, alrededor también de un 15% de los participantes refirió síntomas postraumáticos evidenciados en el IES como consecuencia de la experiencia de ECM con ketamina.

Este curioso efecto de la ketamina para inducir ECM, ha sido utilizado en Rusia durante muchos años en el tratamiento de la adicción a la heroína y a otras drogas dentro de un programa de tratamiento llamado “terapia psiquedélica asistida con ketamina) (KPT; del inglés Ketamine Psiquedelic Therapy). En estos programas de tratamiento se llegaron a tratar a más de mil pacientes. Recientemente se ha publicado un artículo científico en el que se ha calculado el índice de eficacia de los diferentes estudios realizados en Rusia arrojando la impresionante cifra tras la administración de ketamina a heroinómanos de: 86% de abstinencia de abstinencia durante le primer mes tras la administración (frente al 54% de abstinencia del grupo de control); 37% de abstinencia a los 6 meses (frente al 17%); 25% de abstinencia a los 12 meses (frente al 5%); y 18% de abstinencia para el grupo al que se le administró ketamina durante los 24 meses posteriores a la administración de ketamina (frente al 2% alcanzado por el grupo de control)[3]. Las diferencias entre ambos grupos se mostraron para cada momento de medición estadísticamente significativas. La inclusión en la lista 1 de la le ketamina en Rusia hace unos años ha interrumpido este prometedor programa de tratamiento de las toxicomanías, a pesar de la alta tasa de éxito encontrado si la comparamos con tratamientos más convencionales.

En el curso de estos programas se combinaba terapia verbal con terapia “psiquedélica”. Normalmente, se tenían entrevistas con los pacientes mediante terapias verbales convencionales, se les preparaba para la experiencia y, tras 2 ó 3 sesiones de terapia verbal, se les administraba, en un contexto seguro, una inyección intravenosa de ketamina. El modelo de terapia es parecido al de Stan Grof, esto es, a los pacientes se les ponía un antifaz en la cara para evitar estimulación sensorial visual y, por medio de auriculares, se les ponía un programa de música que les acompañaba y guiaba durante la experiencia. Una vez que los pacientes se encontraban fuera de los efectos de la ketamina, había un poco de terapia verbal de integración y lo mismo durante 2 ó 3 sesiones previas. Los programas jugaban con administraciones de una única dosis, o de hasta 3 dosis a lo largo del tratamiento, así como con dosis altas y dosis bajas. Lo más eficaz pareció demostrarse la ocurrencia de 3 sesiones con dosis altas de ketamina y, en cualquier caso, mejor una única dosis altas que 3 bajas. Las dosis habituales eran de unos 125 mg, intravenoso.

Pero aquí no se agotan las propiedades médicas de la ketamina en la especialidad de psiquiatría. Recientemente se ha realizado un descubrimiento asombroso en relación con las propiedades terapéuticas de la ketamina. La ketamina se está comportando como un fármaco excelente y único para el tratamiento de la depresión mayor, la versión más grave, más irreversible y de más difícil tratamiento de todo el espectro de problemas depresivos. Una dosis única intravenosa única de ketamina de unos 0,5 mg/kg ha demostrado revertir la depresión mayor resistente en los estudios realizados hasta la fecha. También ha demostrado reducir la ideación suicida en pacientes deprimidos con ideación suicida y, por último y muy recientemente, ha demostrado revertir las fases depresivas en personas con trastorno bipolar. Los efectos de una sola dosis se han prolongado hasta 7 días en el tiempo. Se desconoce el mecanismo exacto por el que puedes estar ocurriendo este fenómeno. A diferencia de lo ocurrido con pacientes heroinómanos, a los pacientes depresivos no se les hace psicoterapia, ni se les trata de inducir una ECM. Simplemente se les monitoriza y se les presta apoyo psicológico, pero nada más. Además la inyección se hace lentamente, durante unos 40 minutos, para que no se alcancen de golpe altos efectos que puedan asustar a la persona, haciendo así la experiencia más manejable. La escasa investigación animal que hay hoy día disponible para explicar este efecto específico de la ketamina sobre la depresión parece que debe responder a que las conexiones sinápticas parecen estar atrofiadas en las personas con depresión, de ahí que su sistema nervioso funciones desadaptativamente. Tras la inyección de ketamina se observa que las neuronas se recuperan tras la inyección con ketamina, cosa que no ocurre con el placebo. El hecho de no disponer hasta ahora de un tratamiento rápido y eficaz para el tratamiento de la depresión hará sin duda de la ketamina el fármaco de elección a utilizar en el futuro si los resultados de los ensayos clínicos siguen arrojando los resultados espectaculares que están mostrando hoy día.

4. http://painmuse.org/?p=1741

 [1] Hidalgo E. Ketamina. Madrid: Amargord, 2008.

[2] Jansen K. Ketamine. Dreams and realities. Sarasota, FL: MAPS, 2001.

[3] http://www.primarypsychiatry.com/aspx/articledetail.aspx?articleid=1723

 

 

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